Brûlé par de faibles remboursements, certains médecins arrêtent de tester Covid

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La Dre Robin Larabee était ravie de commencer à proposer des tests de coronavirus dans son cabinet de pédiatrie à Denver l’automne dernier. Le dépistage des enfants est souvent rare, et ses nouvelles machines pouvaient renvoyer des résultats en quelques minutes.

Elle découvre rapidement un obstacle inattendu: un grand assureur maladie qui la paye moins que le coût du test lui-même. Chaque kit que le Dr Larabee a acheté pour ses machines coûtait environ 41 $, mais l’assureur a renvoyé la moitié de ce montant chaque fois qu’elle présentait une réclamation.

Dans tout le pays, certains médecins constatent des taux de remboursement si bas qu’ils ne couvrent pas le coût des fournitures de test, mettant en péril l’accès à un outil que les experts considèrent comme crucial pour arrêter la propagation du virus. «Je suis monté dans la chaîne alimentaire et je suis allé aussi loin que possible, et ils me disent simplement que c’est le taux», a-t-elle déclaré.

Elle n’utilise plus ses nouvelles machines pour les inscrits à ce plan de santé, mais envoie leurs tests à un laboratoire extérieur. Cette étape supplémentaire signifie que les résultats prennent des jours plutôt que des minutes pour revenir.

«Tout ce que j’ai fait cet été, c’est de regarder des feuilles de calcul pour déterminer combien cela coûterait», dit-elle. «En 15 ans de pratique, c’est la première fois que je dois envisager de modifier mes soins pour une certaine population.»

Avec l’émergence de nouvelles variantes de coronavirus, les experts disent les tests seront particulièrement importants. Mais les faibles frais ont conduit certains médecins à arrêter de tester certains patients ou à renoncer complètement aux tests. Le problème des faibles taux de remboursement semble être le plus courant chez les pédiatres utilisant des tests rapides en cabinet.

«Nous ne faisons pas de tests Covid parce que nous ne pouvons pas nous permettre de subir le coup financier au milieu de la pandémie», a déclaré le Dr Suzanne Berman, pédiatre à Crossville, au Tennessee.Sa clinique dessert une communauté appalachienne à faible revenu où le coronavirus est maintenant se propage rapidement, et 17 pour cent des tests reviennent positifs à partir de cette semaine.

Les tests rapides en cabinet sont moins sensible que ceux envoyés dans un laboratoire, ce qui signifie qu’ils manquent certains cas positifs. Les chercheurs sont encore à apprendre sur l’efficacité de ces tests chez les enfants. Pourtant, les experts en maladies infectieuses affirment que les tests à rotation rapide sont importants pour contrôler la pandémie, en particulier dans les régions où d’autres types de tests sont moins disponibles.

«Nous devons absolument couvrir ces tests», a déclaré Sam Dominguez, directeur médical du laboratoire de microbiologie de l’hôpital pour enfants du Colorado. «S’ils s’avèrent positifs, vous avez une réponse tout de suite et pouvez aller de l’avant et faire l’isolement approprié.»

Dans tout le pays, plusieurs médecins ont identifié UnitedHealthcare et certains plans d’État Medicaid comme ceux qui paient régulièrement des taux de test qui ne couvrent pas le coût des fournitures.

Medicaid et Medicare paient souvent des prix inférieurs à ceux des assureurs privés. Mais les remboursements d’un grand assureur privé comme UnitedHealthcare ont été un choc pour les médecins.

Un porte-parole, Matthew Wiggin, a déclaré que UnitedHealthcare ne sous-payait pas les tests de coronavirus et que ses tarifs étaient cohérents avec ceux d’autres plans de santé.

« Nous voulons nous assurer que chaque membre a accès aux tests et encourager tout fournisseur ayant des questions de paiement à nous contacter afin que nous puissions résoudre leurs problèmes », a-t-il déclaré dans un communiqué.

Les médecins qui se sont plaints auprès de UnitedHealthcare et d’autres plans de santé, cependant, disent qu’on leur a offert peu de recours. On a dit que ce n’était pas un problème qu’un autre médecin avait soulevé. Un autre a été chargé de trouver un fournisseur avec un prix inférieur.

De nombreux assureurs privés ont prospéré pendant la pandémie, les Américains ayant retardé de nombreux soins médicaux en 2020. En septembre, les marges bénéficiaires mensuelles des assureurs sur les régimes de santé des grands groupes étaient en hausse 24 pour cent.

Ce mois-ci, UnitedHealthcare, basé au Minnesota, a déclaré avoir réalisé un bénéfice de 15,4 milliards de dollars l’année dernière, contre 13,8 milliards de dollars en 2019. Revue financière 2020, il a projeté que les coûts des tests de coronavirus auraient un impact «défavorable» sur le cours de l’action de cette année.

À la mi-janvier, l’American Academy of Pediatrics a informé UnitedHealthcare du problème auquel ses membres sont confrontés. Il attend toujours une réponse. La California Medical Association a également soulevé la question.

Avec d’autres services de santé, les médecins ont généralement un moyen de récupérer les pertes lorsqu’ils estiment que les paiements de l’assureur ne sont pas assez élevés: ils peuvent facturer directement le patient pour le solde restant.

Mais en ce qui concerne les tests de coronavirus, la loi fédérale l’interdit. La législation adoptée au printemps dernier a tenté de faire test de coronavirus gratuit pour les patients en interdisant aux prestataires de facturer les patients pour le test. Elle oblige les assureurs à couvrir entièrement le coût du test mais ne définit pas ce qui constitue un remboursement «complet».

Les pédiatres fournissent une grande partie de l’infrastructure de test pour les enfants américains. De nombreux grands sites de test gérés par les services de santé et les pharmacies ne testent pas les enfants, même si la demande de tests pédiatriques devrait augmenter à mesure que de plus en plus d’élèves retournent à l’école en personne.

Le Dr Bob Stephens dirige une pratique de pédiatrie en solo à Seguin, au Texas. Environ 60% de ses patients sont hispaniques, et 50% de ses patients sont couverts par le programme d’État Medicaid.

Il a commencé à proposer des tests rapides de coronavirus en octobre, achetant chaque kit pour 37 dollars, mais a appris que les plans couvrant ses patients Medicaid ne payaient que 15 à 19 dollars.

Il a creusé un peu: le Texas offre son programme Medicaid à des assureurs privés connus sous le nom d’organisations de soins gérés. Pendant presque toute l’année dernière, l’État n’a pas fixé de taux de remboursement pour les tests en cabinet. Au lieu de cela, il a laissé les assureurs privés décider de ce qu’ils souhaitaient payer.

À la fin du mois de décembre, le Dr Stephens a décidé de cesser d’offrir le test rapide aux patients de Medicaid et de le fournir uniquement à ceux des assureurs privés, dont les plans payaient généralement entre 45 et 50 dollars.

«C’est difficile pour moi sur le plan éthique, car j’aime traiter tout le monde de la même façon», a-t-il déclaré. «J’ai un problème à ne pas offrir des choses aux gens quand, à mon avis médical, ils le méritent.»

Aetna gère l’un des plans Medicaid qui servent les patients du Dr Stephens. Un porte-parole a confirmé qu’il avait payé 15 dollars aux médecins pour les tests de coronavirus l’année dernière, mais a déclaré qu’il augmentait ses frais à 37,79 dollars après avoir reçu des conseils mis à jour de l’État ces dernières semaines.

Les prestataires ailleurs utilisent les tests qu’ils ont déjà achetés, quelle que soit l’assurance d’un patient, subissant des pertes.

«Je me sens déchiré entre mon obligation et mon désir de voir les patients me voir, et ma capacité à rester en affaires», a déclaré le Dr Reshma Chugani, pédiatre dans la région d’Atlanta. Elle a constaté que la plupart des assureurs couvraient entièrement le test, mais UnitedHealthcare – l’assureur d’environ un quart de ses patients – rembourse généralement 60%.

Son cabinet a subi une perte de 20% l’an dernier et son volume de patients est toujours faible. Certains parents ont reporté les contrôles de santé, et moins d’enfants à l’école signifie moins de visites pour maladie. Elle a licencié certains membres du personnel et demandé à d’autres de travailler à des heures réduites en raison de la baisse des revenus.

«Cela ressemble à une situation perdante, a-t-elle dit. «Je pourrais dire non aux tests et chasser mes patients. Ou je peux dire oui et continuer à fonctionner à perte.

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